|
•Главная •Автор •Атлас •Статьи •Топография •Рецептура •Книги •Дао дэ цзин. Комментарий •Гостевая книга •Отзывы •Как найти •Пьесы •Интервью  |
Интервью Интервью на "Радио Свобода" от 18.09.2004 Ваше здоровье Лечебное значение слова Ведущая Ольга Беклемищева Ольга Беклемищева: Сегодня мы расскажем о лечебном значении слова. Мы все, к сожалению, хорошо знаем, что словом можно унизить и уязвить человека, но ведь словом можно и лечить. Правда, в современной медицине слово передано на попечение специалистов-психотерапевтов. Но каждый опытный врач знает, что с больным надо разговаривать, даже когда его болезнь относится к сугубо соматическим расстройствам. Конечно, далеко не всегда врачи, с которыми мы встречаемся постоянно, имеют возможность с нами поговорить. Но мы сами рядом с нашими больными всегда такую возможность имеем. И поэтому сегодня в студии два врача, признающие большую терапевтическую роль слова. И мы все вместе попытаемся понять пределы терапевтического воздействия слова, и выработать несколько рекомендаций для нас всех, зачастую не знающих, что и сказать у постели больного друга или родственника. Итак, в московской студии Евгений Николаевич Пискарев, медицинский психолог, и Владимир Кочетков, рефлексотерапевт. По телефону из США в нашем разговоре примет участие профессор Даниил Борисович Голубев, наш постоянный медицинский эксперт. Итак, дорогие доктора, известно, что еще наши бабушки пользовались заговорами. И хотя потом все это было заклеймено как пережиток прошлого, а сейчас просто потонуло в море недобросовестной рекламы, тем не менее, на ваш взгляд, есть ли в этом рациональное зерно? Евгений Пискарев:Ну, в этом есть, по-моему, в первую очередь иррациональное зерно. Потому что заговор, насколько я его понимаю, это суггестивный акт, это акт лечения, направленный на то, что сейчас называется в науке подсознанием, или в душу, прямо в душу, минуя сознание, минуя критику. Этот метод воздействия основан на особом состоянии страдающего пациента и на особом состоянии врача. Мой учитель Федор Дмитриевич Горлов, когда-то спросил у меня: можно ли лечить, не зная? И сам ответил на этот вопрос: можно. Шаманы не знают, а лечат. Ольга Беклемищева: А доктор Кочетков что думает по этому поводу? Владимир Кочетков: Ну, сам механизм влияния слова, то есть непосредственно то, что произносится, я думаю, что здесь как бы тайна за семью печатями, этого мы не знаем. А вот то, что некое состояние присутствует и у пациента, и у доктора, это несомненно. Вот это и является главным, в общем, лечебным механизмом. То есть как это происходит неизвестно, потому что об этом долго можно говорить, но, в общем, имеет место быть. Ольга Беклемищева: А что, вам кажется, все-таки может лежать в основе действенности слов, ну, заговора или просто разговора, или какого-то императивного указания врача пациенту? Евгений Пискарев: Вы знаете, ведь слово - это только вершина айсберга. Вообще в основе взаимодействия врача и пациента лежит, по-моему, добросовестное сотрудничество. Если пациент хочет вылечиться, действительно хочет вылечиться, и если врач обладает компетентностью и искренностью в ответ... есть некоторый ответ профессиональный, и этот ответ выражен в слове... Но вообще сама по себе атмосфера врачевания, она же тоже знаковая. Это определенное семантическое поле. Что нужно пациенту? Ольга Беклемищева: Что ему нужно? Евгений Пискарев: А это каждый раз по-разному. Вот действительно у меня такое состояние сейчас, что мне трудно найти то самое семантическое поле, то, слово... я не знаю, к кому я обращаюсь. Ольга Беклемищева: Обращайтесь ко мне. Евгений Пискарев: И тогда нужно мне сказать, что вам нужно. Ольга Беклемищева: Я думаю, что мы можем сказать то, что нужно большинству наших слушателей, если мы будем искренни между собой. Евгений Пискарев: Вот. Тогда первое условие - это атмосфера искренности, атмосфера искренности и атмосфера публичности. У нас же сейчас ситуация, в общем-то, публичная, хотя нас в студии только трое. И что мы хотим донести? Понимаете, у меня была в свое время передача по радиостанции "Надежда", она называлась "Услышим друг друга". Так вот фактически я понял, что радиопередача - это фактически всегда шоу. А шоу и излечение, как они корреспондируют? Шоу и искренность... То есть это, вообще, вещи в достаточной степени запрограммированные. И сталкиваясь с болезнью, я тоже иногда вижу, что это программа. Ольга Беклемищева: Программа кого, самого больного, болезни, врача? Евгений Пискарев: Слияния. Конечно, болезнь чаще всего передается по наследству. Второе - она возникает экзогенно от воздействия внешней среды. Да, и какое страдание, соматическое или все-таки психическое расстройство, или сочетанные, и то, и другое. Иногда звучат слова родителей, травматические слова, которые забыты. Но в этом смысле, по-видимому, прав Фрейд, что правит травма. Ольга Беклемищева: То есть нехорошие слова родителей могут задать программу болезни для ребенка? Евгений Пискарев: Да. В церковном языке это называется проклятьем. Ольга Беклемищева: Как страшно! Доктор Кочетков, а вы что думаете по поводу основы лечебного действия слова? Владимир Кочетков: Я думаю, что, во-первых, все-таки слово - это вещь интимная. И когда мы выносим на публику, хотим мы или не хотим, время действительно публичное, но все-таки приватная обстановка для беседы между врачом и пациентом, в общем, вещь желательная, как минимум. Во-вторых, я считаю, что проблема в том, что надо обращаться к каждому человеку... Поскольку мы разные, и даже относительно каких-то банальных вещей у нас есть разное видение, разные взгляды и разные представления. Это возникает оттого, что у нас разные способы мышления, то есть я так называю: разные способы мышления. То есть у меня есть некая концепция, или теория, или гипотеза, как хотите называйте, которая разделяет, в общем, все человечество на 72 типа мышления, то есть 72 способа мышления, я бы так сказал. В основе этого лежат, в общем, простые вещи, скажем, как... ну, конечно, в мышлении они не так звучат, а если говорить с точки зрения физики, то это мощность, скорость обменных процессов, форма, порядок. Ну, еще такое качество скрытое - мера, о которой говорили еще эллины, но которое как бы мы все время забываем. То есть пять этих качеств... у каждой этой категории есть несколько уровней. Вот если их скомбинировать... Ольга Беклемищева: А у людей может какая-то из этих категорий превалировать? Владимир Кочетков: Да. Одна преобладает, другая... они все присутствуют, несомненно, всегда у всех. Но какая-то из них является ведущей, какая-то - ведомой, и от этого складывается определенный способ мышления. Это так называемый уровень сознания. Можно говорить еще о том, что у нас есть уровень подсознания. Там присутствуют 12 инстинктов, по моим данным -12, которые определенным образом связаны с каждой их этих категорий, то есть со способом мышления. А еще есть уровень, скажем, духовный. Ну, об этом вообще сложно говорить - уровень духа. Там тоже есть определенные категории, которые тоже связаны со способом мышления. Вот все это сочетание дает определенную индивидуальность. И каждому человеку, каждому... вот я, например, всегда это определяю, кто передо мной есть. То есть инстинкты посмотреть - не проблема, способ мышления посмотреть - не проблема. Вот с духовными качествами несколько сложнее, но тем не менее. И я определяю, кто есть этот человек, и тогда я с ним определенным образом разговариваю. Например, это логик - с ним надо разговаривать с точки зрения логики. Или, скажем, передо мной человек, у которого мотивом главным является цель или целенаправленность в мышлении. Я с ним разговариваю соответствующим образом. А у кого-то, например, главным является собственное "я", самооценка, так сказать, отношение к нему самому. С ним надо разговаривать от него самого. Говорить с ним логично совершенно бесполезно - он этого не понимает. Если в рассуждениях нет его персоны, то, в общем, разговор бессмысленный. Ольга Беклемищева: Это очень интересная концепция. А как мы ее можем применить к реальности? Вот я что хотела сказать. Нам на сайт написали несколько человек, слушателей, и одна из слушательниц - Ирина из города Львова - рассказала очень интересную историю. Потому что вопрос был: замечали ли вы, что словом можно влиять на здоровье? Так вот, Ирина пишет... я позволю себе процитировать, а вы потом прокомментируете с точки зрения психотипов или с точки зрения той ситуации искренности, которая была или нет. Так вот, Ирина пишет: "Моя дочка после свинки, перенесенной в 8 лет, еще долго мучилась с ушами. Делали разные процедуры, ходили на консультации, а воспаления вроде бы не было, а в ухе периодически что-то дергало. Пока один доктор, внимательно изучив ухо девочки, не посмотрел ей в глаза и твердо не сказал: у тебя ничего не болит. Мне даже обидно стало. Вот, думаю, не верит ребенку. Но с того времени, слава богу, про проблему забыли". Вот, доктор Кочетков, как в данном случае можно прокомментировать с точки зрения вашей теории? Владимир Кочетков: Ну, конечно, так сложно, потому что надо знать, что это за ребенок. Но, как правило, всегда есть исключения, но как правило, вообще проблема ушей - это проблема почек, если в концепции китайской медицины говорить. А дети, вообще они всегда внушаемы. То есть на этого ребенка такой принцип вообще подействовал, ну, и слава Богу. Ольга Беклемищева: А Евгений Николаевич что думает? Евгений Пискарев: Ну, я хотел бы реконструировать, конечно, логику врача, в какой степени мне это дано. Первое - что нет воспалительного процесса. Значит, процесс имеет психогенный характер. Я не знаю, какую девочка преследовала цель подсознательную, но, может быть, ей нужно было внимание, может быть, ей нужно было окончательно проститься с болезнью. И вот эти четкие, уверенные слова врача: "У тебя ничего не болит", - это, наверное, был зрительный контакт. Наверное, люди пришли ведь за помощью, и они ее получили. И, наверное, доктор почувствовал в себе моральное право сказать это. И это было эффективно. Ольга Беклемищева: Надо сказать, что не только психологи обращаются к слову. Я выбрала медицинскую специальность, наиболее далекую от психотерапии - экстренную хирургию. И спросила Александра Лиденберга, врача из 31-ой больницы, следует ли хирургу разговаривать с пациентом "за жизнь". И вот что он мне ответил. Александр Лиденберг: Нужно ли хирургу говорить с больным до, после операции, особенно после операции - это, без всякого сомнения, необходимость в этом есть, и необходимость диктуется желанием в первую очередь укрепить больного, желанием поправиться. Если больной начинает, что называется, киснуть, любой врач понимает, что это такое, да и не врач тоже, то результаты любой хирургической операции значительно ухудшаются. И для того, чтобы не допустить этого состояния, без всякого сомнения, общение врача с пациентом, вероятно, краеугольный камень, и влияет на пациента не хуже, а иногда даже и лучше, чем те препараты, которые мы ему назначаем. Притом выбор разговора, он достаточно произволен, и во многом определяется социальной, так сказать, структурой больного. И опытный врач прекрасно знает, когда и о чем с пациентом поговорить. Буквально все разговоры о будущем пациента, о прошедшей операции начинаются, ну, как только он приходит в себя после проведенного наркоза. Требуется ли дооперационный разговор с больным? Ну, здесь сказать очень сложно. Почему? Потому что это вплотную зависит от той ситуации, в которой попал больной к вам. Если это больной плановый, то есть человек, который сознательно решается на оперативное вмешательство с болезнью хронической или, не дай Бог, онкологическим заболеванием, то это одна ситуация. Если пациента вам привезли в 2 часа ночи по "скорой помощи", предположим, с прободной язвой, когда ему вообще ни до чего, кроме себя и боли в животе, то, естественно, рассуждать с ним о том, что будет и как будет, наверное, я считаю неверно. В данной ситуации человек должен получать такие императивные заявления от хирурга: вас надо оперировать, разночтения тут не допускаются. Тогда он сразу успокаивается, он понимает, что он попал в руки человеку, который с ним что-то может решить. Самое страшное для пациента, поступившего в экстренной ситуации, когда он понимает, что врачи не понимают, что с ним творится, и начинается суета: а вот так ли болело, а так ли не болело, - вот тогда он начинает волноваться, и у него возникает страх, попал ли он в то учреждение, в какое следовало бы попасть. Если этого нет, и человек может жестко, я имею в виду врача, который будет его оперировать и лечить, может жестко командовать больным, в этой ситуации, вот в экстренной, это правильно. Плановая абсолютно иная ситуация. Там мы обязаны с пациентом поговорить, объяснить ему необходимость проведения тех или иных оперативных вмешательств, настроить его, в конце концов, на операцию. Зависит ли разговор от заболевания пациента? Я считаю, что не совсем. Конечно, тем людям, которым предстоят большие, тяжелые, объемные, я бы назвал, калечащие операции, мы говорим больше, и стараемся их настроить на то, что их ждет после операции. Конечно, никто не будет говорить больному с острым аппендицитом о долгом и сложном послеоперационном периоде. Принципиальной разницы в словах быть не должно. Мы в первую очередь должны ориентироваться не на то заболевание, с которым к вам поступил пациент, а на уровень самого пациента. Извините, бабушка, дедушка, молодая женщина, рокер - все они разные, все они по-разному воспринимают жизнь. Иногда найти с ними общий язык бывает сложнее, чем собственно даже соперировать такого пациента. Ольга Беклемищева: А сейчас я хочу задать вопрос профессору Голубеву. Даниил Борисович, при получении медицинского образования в Америке учат ли специально тому, как надо говорить с больным, или каждый врач постигает это индивидуально в процессе практики? Даниил Голубев: До самого недавнего времени никакой специальной подготовки врачи в этом плане не получали. И дефицит общения больного с врачами настолько значителен, что в некоторых медицинских колледжах стали эту дисциплину, или эту специальность, преподавать специально, и сравнительно недавно. Я неоднократно спрашивал американских врачей во время дружеских дискуссий, знают ли они, а если знают, то как относятся к такой фразе доктора Боткина, которая является азбучной для русского, русскоязычного врача, получившего подготовку в России, во всяком случае в том поколении, к которому я отношусь. А именно. "Если вы входите в палату к больному, - говорил Боткин, - и от одного этого факта больному не становится лучше, вы можете уходить, поскольку вы ничем ему помочь не можете". И вот из 10 врачей американских только один сказал, что он это слышал и он это принимает. Остальные удивленно пожимали плечами. У нас нет такой специальности, нет такой обязанности вступать с больным в некие духовные, интимные взаимоотношения. Мы должны обследовать, поставить диагноз и лечить, а все вот эти парамедицинские эмоции не входят в нашу специальность. Я даже заметил некоторую озлобленность при обсуждении этого вопроса. Но одновременно с этим чрезвычайно развита и широко используется различная психотерапевтическая и психолого-аналитическая работа психоаналитиков, которая основана только на слове. Но это не медицинская специальность в чистом виде. Итак, что касается психоанализа и некоторых смежных или схожих форм воздействия на больного, включая беседу как инструмент раскрытия внутреннего мира, не обязательно в связи с медицинскими проблемами, а и с духовными проблемами, личностными ситуациями и так далее, это развито очень сильно. Что касается чистой медицины, то компонент словесного воздействия очень ограничен, и больные от этого страдают. А русскоязычные больные, попадая в такую атмосферу, чувствуют себя совершенно неуютно. И еще один момент, качественно отличающий русскую и американскую деонтологическую школу, заключается в том, что является абсолютно необходимым для американского врача - всю правду-матку выкатывать немедленно. "У вас рак, - говорит больному врач совершенно спокойно. - Вы должны привести в порядок свои дела". Я не знаю, как сейчас этот вопрос решается в медицине, но в мое время и, так сказать, в кругу моих представлений, и учебы, которую я претерпел в свое время, это было абсолютно недопустимой вещью, и всячески врали. Ложь эта была во спасение. Всячески отдаляли плохой диагноз. А здесь его лупят прямо в голову. И это очень существенное различие роли слова и взаимоотношений больного, с которыми я сталкивался. Ольга Беклемищева: Спасибо, Даниил Борисович. Я хотела избежать этого разговора, но профессор Голубев его поставил. И все-таки, мне кажется, его нельзя обойти. Вот действительно, говорить ли правду больному в случае тяжелого, инкурабельного заболевания? Как вы считаете? Евгений Николаевич, вот вы медицинский психолог. Евгений Пискарев: Профессор Голубев поднял проблему и обрисовал два типа: ложь и правду-матку без подготовки. Правда может убить, как слово правды без милосердия, правда без сострадания, правда без вчувствования в конкретного пациента, в его самочувствие. С другой стороны, ложь калечит душу и врача, и... Любой пациент всегда ведь чувствует, что ему недоговаривают. И это рождает большую тревожность, напряженность, и тем самым эта ложь может только усилить заболевание. И мое мнение, что нужно стремиться сказать правду, сказать правду так, чтобы это, как минимум, не навредило, а идеально - это чтобы помогло. Если инкурабельное заболевание, человеку нужно дать возможность достойно завершить жизнь. Да, время ограничено, и нужно, возможно, еще успеть сделать свои самые важные жизненные дела. И это слово правды поможет упорядочить то, до чего человек не хотел, может быть, задумываться, обращать... то есть встать и ответить на последний вопрос. Ольга Беклемищева: А доктор Кочетков? Владимир Кочетков: Я думаю, что... нас, конечно, учили в свое время, то есть так было принято, что мы не говорили, особенно в таких тяжелых ситуациях, но я считаю, что, в общем, лучше говорить правду. Хотя я думаю, что вообще этот вопрос должен решать лечащий врач в зависимости от ситуации, от состояния пациента, вообще от его характера, даже от мнения родственников. То есть здесь много слишком обстоятельств есть. Я думаю, что доктор имеет право, ему, так сказать, дадено свыше вообще этот вопрос решать индивидуально. А уж тем более резать вот так правду-матку, это, конечно, недопустимо, с моей точки зрения. Можно сказать, но надо выбрать определенную форму, я бы так сказал. Ольга Беклемищева: То есть сказать со всей ответственностью. Евгений Николаевич хочет что-то добавить. Евгений Пискарев: Да. Практически лечащий врач находится между Сциллой и Харибдой, и несет всю полноту ответственности за здоровье пациента. Вообще надо сказать, что слово, само по себе слово меняет вообще физиологию. Это описано в литературе, причем перед Первой мировой войной, то есть это 1911-1912 годы, когда было исследовано, что слово меняет, ускоряет перистальтику кишечника, изменяет, ускоряет менструальный цикл, наступление менструального цикла... Введенский, это описано. И это русская школа врачей. Но, по-видимому, в Америке не читали. Владимир Кочетков: Здесь вообще есть принципиальное различие между восточной культурой и западной. То есть в европейской культуре как бы разделяют дух и тело, это разные вещи, а на Востоке это одно и то же. Это, может быть, сложно понять на первый момент, но это действительно одно и то же. Поэтому к чему отнести слово, к идеальному или к материальному? Это философский вопрос. Ольга Беклемищева: У нас завязалась дискуссия. Евгений Пискарев: Фактически речь идет о том, что лечить больного, а не болезнь, лечить больного пациента во всей полноте - и личность, и дух, и тело - всего. Владимир Кочетков: Естественно, об этом я и говорю, что когда это единый взгляд, единый, что это одно и то же, тогда ты занимаешься и тем, и тем, и тем. Вот эта моя концепция способов мышления предполагает. Потому что из них исходит определенный принцип обменных процессов в организме с соответственными даже физиологическими уже обстоятельствами. То есть это все получается в общем и в целом. Ольга Беклемищева: Я думаю, что особенно будет полезно нашим слушателям, если мы все-таки уточним, что мы имеем в виду под лечебным воздействием слова. При этом мне хотелось бы подчеркнуть, что имеется в виду слово, как один из элементов грамотной терапии, не отменяющий, а дополняющий другие методы воздействия на человека. И с новостями медицины от Евгения Муслина вас познакомит Владимир Губайловский. Владимир Губайловский: Положительная роль умеренного потребления алкоголя для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний - твердо установленный факт. Ну а если инфаркт уже произошел, если кардиологи уже прочистили закупоренные артерии? Как показало новое исследование, проделанное в Гейдельбергском университете в Германии, и в этом случае алкоголь играет защитную роль и снижает риск рестеноза - повторного сужения сосудов, который случается у 30-40 процентов пациентов в течение первых четырех месяцев после операции. "Эта закономерность впервые установлена в нашем университете", - говорит врач-кардиолог Феердунт Нюермант, обследовавший со своими коллегами 225 пациентов-мужчин, подвергавшихся баллонной ангиопластике для восстановления проходимости коронарных артерий сердца. Исследователи, опубликовавшие свои результаты в журнале "Heart" ("Сердце"), обнаружили, что у пациентов, не употребляющих после операции алкоголь, чаще встречались закупоренные артерии, хуже обстояло дело с холестерином и была понижена сердечная функция по сравнению с теми, кто выпивал по 50 граммов алкоголя, то есть по бутылке вина или по 2,5 литра пива в неделю. Кроме того, пьющим чаще приходилось повторять ангиопластику. Глобальные усилия по борьбе с туберкулезом пока не принесли ожидаемого успеха. В 1993 году Всемирная организация здравоохранения разработала план, рассчитанный на снижение вдвое в течение десятилетия смертности от этой инфекционной болезни, уносящей 2 миллиона жизней ежегодно. Однако, замечают гарвардские исследователи Тим Брюер и Джоди Хейман, изучившие последние эпидемиологические данные, во многих странах мира положение с туберкулезом за прошедшие 10 лет практически не улучшилось. Особенно интенсивно растет заболеваемость в экваториальных и южных частей Африки и в некоторых странах Восточной Европы, то есть в регионах с высоким распространением ВИЧ - вирусом иммунодефицита человека, ослабляющим иммунную систему и повышающему уязвимость больного к туберкулезу. Глобальная стратегия борьбы с туберкулезом нуждается в существенном пересмотре, заключают гарвардские ученые, опубликовавшие свои выводы в эпидемиологическом журнале. Число госпитализированных американцев, заболевших гриппом, ежегодно растет параллельно с прогрессирующим удлинением гриппозного сезона. По данным Центров контроля заболеваемости, это объясняется в основном общим постарением населения, которое становится более уязвимым гриппу. "Сейчас мы госпитализируем уже более 200 тысяч гриппозных больных в год, - пишет автор официального доклада о гриппозных инфекциях доктор Вильям Томпсон. - А гриппозный сезон, составлявший несколько лет назад примерно 8 недель, удлинился теперь до 12 недель". Для успешной борьбы с гриппом американские медики рекомендуют широкую вакцинацию населения: взрослых от 50 лет и старше, детей от 6 до 23 месяцев, всех беременных женщин и вообще всех хронических больных и людей с ослабленным иммунитетом. Ольга Беклемищева: И у нас уже есть звонок в студии. Звонит Светлана из Москвы, Здравствуйте. Слушатель: Вы знаете, на фоне всего происходящего в мире и страхов, которые человечество обуяли, мы же все как бы смертны, понятно же, я хотела ба спросить у уважаемых докторов, какое они отдают место тому, что человек... слово-то человеческое, оно слово, а вот слово Божье. Конфессии у всех разные. Способствуете ли вы... Вдруг нет вокруг близких. Потому что если мы, так сказать, живем по принципу "поел, поспал - и умер", это одно. Если человек думает, как атеист отъявленный, что вокруг ничего - это другое. И третье, это когда человек знает, чему ему предстоит суд божий, ему предстоит царствие небесное, и каким он туда войдет... ну, понимаете, у всех свои, так сказать, каноны и у всех свои доктрины. Мне кажется, это очень важно. Потому что как-то особенно выступления, где сухо все звучит: я установил, я сказал, готовьте завещание... - это даже страшно слышать. Особенно православным, потому что у нас совершенно все по-другому. Ольга Беклемищева: Понятно, Светлана. Я думаю, вам ответит Евгений Николаевич. Евгений Пискарев: Вы знаете, с верующим человеком важно говорить на его языке. И тут вопрос возникает, верует ли сам психотерапевт, является ли он верующим человеком. Если два верующих человека говорят, то это легче. И слово Божье, я думаю, мы все проводники его, есть ли искренность в сердце. Можно говорить слово Божье, цитируя священное Писание, и оказаться не услышанным, и даже обесценить это слово, и даже, более того, нанести травму: вот так "еще тебе за грехи - вот мучайся". Вариант. Ольга Беклемищева: И доктор Кочетков. Владимир Кочетков: А я бы сказал так, что вообще медицинская этика, по крайней мере как я ее понимаю, она ни одной конфессии не противоречит, ни одной. Ольга Беклемищева: Ну да, если не брать какие-то совершенно чудовищные извращения, типа сатанистов. И следующий звонок. Это Александр из Петербурга. Здравствуйте. Слушатель: У меня два вопроса. Вопрос первый, может быть, он риторический, а может быть, и нет, как покажется вашим гостям. XIX век: идеальный пациент, когда врач мудрый, отношение отца к сыну, а пациент ничего не знает, ни в чем не разбирается. Конец ХХ века, когда большинство, скажем так, интеллектуалов, в кругу которых я общаюсь, извините, может быть, это пафосного сказано, но, тем не менее, видят, что лечащий врач знает подчас меньше, чем они, ну, по-дилетантски почерпнули из специальной медицинской литературы. Вот авторитет врача, извините, скажем, профессиональный авторитет врача уже очень сложен, он колеблется абсолютно, насколько врач правильно принял решение. То есть раньше отношение, я понимаю, с точки зрения медицинской этики, раньше проблемы было решать проще: врач сказал, значит, он прав. То есть врач приравнивался к богу в медицине. Сейчас отношение совершенно другое. И второй аспект. Мне очень нравится американский подход, когда говорят правду. Потому что у нас в обществе... ну, точнее скажем, проблема гуманистическая, опять-таки остается приоритет, что абсолютное зло - страдание или смерть. А с точки зрения проблем эвтаназии вернуться к проблеме правды. Потому что пациент все-таки должен сам выбирать, это право на смерть или право на отказ от операции. Ольга Беклемищева: Спасибо, Александр. Вот я по поводу первого вопроса позволю себе некоторый комментарий. Действительно, все чаще встречаются ситуации, когда пациент не доверяет врачам. Но вот один из основных призывов, который я повторяю почти в каждой нашей передаче: найдите себе того врача, которому мы можете доверять. Поймите, что лечение тогда пойдет успешнее. И ответить на ваш вопрос вызвался доктор Кочетков. Владимир Кочетков: Ну, на самом деле вы правы, действительно сейчас много людей много знают и знают дилетантски. Здесь есть один нюанс. В общем, на самом деле, если вы столкнетесь с настоящим профессионалом, вы не будете больше его знать, это я вам авторитетно могу сказать, или убежденно могу сказать. На самом деле, нет, этого не будет. Просто вам не попадаются те доктора. Ольга Беклемищева: И Евгений Николаевич хотел бы добавить. Евгений Пискарев: Вы знаете, есть два мотива. Если вы пришли, или пациент пришел провести экспертизу врача - это одна деятельность. А лечебный процесс - это другая деятельность. И начало изменения это всегда: готов ли я открыться этому человеку? готов ли я начать изменение своей жизни в сторону здоровья? готов ли я пройти этот путь из патологии, и дальше уже, кем я хочу стать, для чего мне нужно здоровье, какие у меня есть смыслы и мотивы моего выздоровления? Ольга Беклемищева: И следующий звонок в студию. Это Андрей Николаевич из Москвы. Здравствуйте. Слушатель: К врачам обращается большое количество продвинутых, просвещенных пациентов, должен ли врач, который делает назначение и проводит лечение, по просьбе пациента объяснять логику своих назначений или это категорически не обсуждается? Ольга Беклемищева: Спасибо, Андрей Николаевич, за вопрос. Доктор Кочетков, как вы считаете? Владимир Кочетков: Я думаю, индивидуально. Вообще можно объяснять. Я, как правило, объясняю до определенного предела, до того предела, как я вижу, насколько человек меня будет понимать, тогда можно объяснять, но не все, конечно. Евгений Пискарев: Я тоже всегда стараюсь это делать, потому что пациент - это мне сотрудник. И если у нас будет добросовестное сотрудничество, то оно будет, скорее всего, успешным. Ольга Беклемищева: И оно будет тем успешнее, чем лучше вас понимает ваш пациент. Владимир Кочетков: И еще одно обстоятельство есть. Дело в том, что есть люди, которые без понимания тебе не поверят. А здесь, в общем, не вера нужна, конечно, а доверие. Поэтому те люди, которым необходимо понимание, им надо объяснять. А есть люди, которым не нужно понимание, им надо четко и ясно сказать: вот это вот так... Ольга Беклемищева: "Встаньте здесь и слушайте меня". Владимир Кочетков: Да. По-разному. Ольга Беклемищева: Понятно. Евгений Пискарев: То есть фактически речь идет о сочетании рациональной психотерапии и суггестивной психотерапии, основанной на авторитете. А как подобрать именно нужные слова к данному, конкретному пациенту, зависит от состояния пациента и от состояния врача в настоящий момент. Ольга Беклемищева: Понятно. Это всегда двусторонний процесс. И следующий слушатель из Петербурга. Михаил Юрьевич, здравствуйте. Мы слушаем вас. Слушатель: У меня такой вопрос. Вот существует эффект плацебо и слово врача. Как они сочетаются? Какую роль они играют, положительную или отрицательную, в лечении больного? Спасибо. Ольга Беклемищева: Вы знаете, Михаил Юрьевич, я могу вам честно сказать, что я горжусь нашими слушателями. Вот такой вопрос, не является ли слово врача плацебо, он, конечно, приходил мне в голову, но я не рискнула его задать, а вы рискнули. Владимир Кочетков: Я думаю, какая разница, каким способом мы достигаем результата. Ведь наша задача - результат. Если он будет... плацебо это - не плацебо, не имеет значения. Задача, чтобы человеку стало легче - все. Ольга Беклемищева: Но это может быть, условно говоря, фальшивое облегчение, а потом будет нарастание тяжести патологического процесса. Владимир Кочетков: Это может быть все что угодно и в любую минуту. Но самая главная задача - все-таки как бы достигнуть какого-то результата. Иногда и некоторое облегчение - уже благо. А иногда это просто излечение. По-разному. Ну, я не думаю, что здесь вообще есть проблема. Евгений Пискарев: Я думаю, что проблему плацебо можно трансформировать в проблему веры. Если пациент верит - эффект будет. А если еще и врач верит, то это удваивается. Если же врач знает, что это плацебо, и просто дает это лекарство, имея в своей душе хоть чуточку надежды, то эту надежду пациент тоже прочитывает и, может быть, даже воплощает улучшением своего состояния. Ольга Беклемищева: Спасибо. И следующий звонок в студию. Это Борис из Петербурга. Здравствуйте. Слушатель: Вы знаете, я в одном из руководств по психиатрии очень "свежем", что называется, прочел принципы фармакотерапии психически больных. Там ряд пунктов. Принадлежит этот список какому-то большому авторитету западному. И там один из пунктов, что одной фармакотерапии недостаточно. То есть обязательно нужно подключать психотерапию. Но вот насколько мне известно, в наших условиях это далеко не так, ну, по понятным причинам. А вот мне интересно, в США вот эти принципы осуществляются или только декларируются. Спасибо. Ольга Беклемищева: Спасибо, Борис. Это, очевидно, вопрос профессору Голубеву. Даниил Борисович, ответьте, пожалуйста. Даниил Голубев: В США, насколько я могу судить, совершенно четко, и я это повторяю, подразделяется группа специальностей, в которых слово и контакт с больным играют важную, а подчас и решающую роль. И без этого контакта и без психотерапевтического воздействия просто невозможен лечебный процесс. Ну, если говорить о чисто медицинских специальностях, то я имею очень живое представление о работе онкологов-гематологов, которые не оперируют, а дают химиотерапевтические вещества и ведут больных как терапевты. Их работа на 80 процентов времени и усилий, причем колоссальных духовных усилий от врача - это работа психотерапевтическая. То есть надо и объяснить, почему это лекарство предписано, и вселить убеждение, что оно поможет, и мобилизовать в процессе этого обсуждения все силы больного на то, чтобы, вот как мои коллеги московские говорили, чтобы больной был, так сказать, сотрудником, соавтором этого лечебного процесса. Ольга Беклемищева: Спасибо, Даниил Борисович. В конечном итоге, даже американские врачи, не очень настроенные на психотерапию, в тех ситуациях, когда это действительно необходимо, как нам сказал профессор Голубев, тоже прибегают к лечащему действию слова. Потому что невозможно игнорировать, тот эффект, который оно дает, и ту потребность больного, которая есть в этом во всем. Но в то же время современная медицина делит этот лечебный эффект между массой и массой методов. Это и психоанализ, и психотерапия, и психиатрия, и медицинская психология, кстати, представителем которой является Евгений Николаевич. Евгений Николаевич, что стоит за этой разницей методов? Можно ли сказать, что что-то лучше, что-то хуже, что-то помогает в одном случае, что-то - в другом? Отчего зависит выбор этого метода? Евгений Пискарев: Ну, в первую очередь разница зависит, наверное, от образования специалиста, что один человек получил образование, где преподают больше психоаналитически ориентированную психотерапию, другой человек получил образование, где больше преподают бихевиоральную, комменетивную и так далее. Вот я читал исследования, где проводился сравнительный анализ эффективности психотерапевтических школ. Резюме: психотерапевтический эффект зависит от личности психотерапевта и от контакта "психотерапевт - больной". Ольга Беклемищева: А метод, который он выбирает, совершенно не важен, да? Евгений Пискарев: По этому исследованию, да. Что касается выбора метода, то, наверное, каждый человек выбирает одежку по себе. Ольга Беклемищева: То есть врач выбирает тот метод, который ему удобнее и комфортнее? Евгений Пискарев: Ближе, да. И это, наверное, является личностной компенсацией, профессиональной компенсацией врача. Ольга Беклемищева: Замечательно! То есть, в принципе, не все равно, если нет психотерапевта "под рукой", сходите, скажем, к психоаналитику. Владимир Кочетков: В нашей культуре, вообще, по-моему, без слова, без разговора с пациентом как бы вообще нет медицины, с моей точки зрения. А все остальное - как, каким способом, как это называется, миллион всяких названий - вообще не имеет особого значения, с моей точки зрения. Надо просто говорить с людьми. Правильно они проводили исследование, что эффект зависит от личности доктора. Если это есть некая личность, и пациент это видит в зависимости, не важно, какого образования пациент, какого уровня культуры - не важно, но если он видит, что это авторитетный для него человек, становится авторитетным, это и будет психотерапевтическим эффектом, можно назвать так, а можно как-то по-другому, ну, не имеет значения. Самое главное, какой есть доктор. Ольга Беклемищева: И у нас следующий слушатель на линии. Это Светлана из Москвы. Здравствуйте. Слушатель: Вот такая ситуация, может быть, она немножко странная, так сказать. Я молодая женщина. И так случилось, что у меня был установлен диагноз врачом, к которому бежали все пациенты этой поликлиники, это в Западном округе, Юрий Владимирович. Ну, он очень талантливый человек. Но так произошло, что когда он установил диагноз, все - и главный врач, и заведующий отделением - было освидетельствовано комиссией, что я фантазирую, я придумываю свое заболевание. Когда было сделано обследование, буквально врачи этого исследовательского центра за мной уже бежали, и сказали, что "у вас на грани прободения". И так получилось, что когда я все-таки себя вылечила благодаря этому врачу... то есть мы встречались буквально в коридоре, и он мне посоветовал то, что надо делать. Я вылечила буквально за неделю-за две. И потом меня врачи, главный врач обвинили в том, что я за 400 долларов купила эти документы - обследование, и запрещают другим врачам, к которым я хотела перейти, поскольку Юрий Владимирович не работает здесь уже... И я не знаю, как мне реализовать право, как мне защититься от врачей, а главного врача, от заведующего отделением. Ольга Беклемищева: Светлана, дело в том, что у нас не программа "Ваше право". Но вот просто по структуре, которая действует в российской медицине, я могу вам сказать, что вы всегда имеете возможность подать жалобу в районный отдел здравоохранения или в префектуру написать жалобу, или обратиться непосредственно в вашу страховую компанию, которая вам выдавала страховой полис, с требованием. Потому что вы на самом деле действительно имеете полное право заменить одну поликлинику на другую. Потому что если у вас конфликт с главным врачом поликлиники, вряд ли вы внутри самой поликлиники сможете установить контакт с каким-то другим лечащим врачом. Лучше поменять поликлинику. Вы имеете на это право. Но этого надо добиваться. Этого надо добиваться достаточно жестким способом - жалобами, требованиями. Ну, к сожалению, это не мы придумали, это так есть. И Евгений Николаевич хотел бы вам посоветовать. Евгений Пискарев: Да. Вы знаете, когда так говорят, что за 400 долларов, посоветую спросить: а откуда вы знаете, что именно за 400 долларов, какими сведениями вы пользуетесь? Понимаете? Или это зафиксировано в документе, или человек тогда как-то, может быть, уйдет от ответа на этот вопрос. Но в любом случае, конечно, презумпция невиновности - это, наверное, тоже к правовой передаче. Спасибо. Ольга Беклемищева: Да. И возвращаясь к нашей теме по поводу разницы психоанализа и психоаналитиков, я бы хотела спросить у профессора Голубева. А вот сам психоанализ, он входит в медицинскую страховку? Я должен платить сам за сеансы психоанализа или это оплачивается страховой медициной? Даниил Голубев: Психоанализ в Америке не является медицинской специальностью. Это совершенно специфическая... и мне, как русскому медику по образованию, не ведомая, в общем-то, область, потому что она касается не врачевания конкретных медицинских проблем, а неких состояний, которые могут никакого отношения к медицине не иметь. Оплата смешанная. Есть страховки, которые покрывают это, по крайней мере частично. Но огромное количество людей лечатся за свои деньги у специалистов-психоаналитиков, которые врачами, как правило, по образованию не являются. Это и проблема ревности, это и проблема тоски, это и проблема утраченных иллюзий. И контакт психоаналитика с пациентом, он очень специфичен, напоминает сеансы каббалы, сеансы йоги, и это совершенно не медицинская сфера деятельности. Контакт тут очень относительный. Хотя если медицинский аспект у данного пациента, что называется, выпирает, то неплохо, чтобы этот психоаналитик имел медицинское образование. Такие случаи есть. Если нет, его посылают на консультацию к психиатру, к невропатологу для, если угодно, долечивания. Отношения здесь очень своеобразные и для нас непривычные. Ольга Беклемищева: Спасибо, профессор Голубев. У нас следующий слушатель на линии. Это Виктор Александрович из Петербурга. Здравствуйте. Слушатель: Я хотел бы с вами поделиться собственным опытом. События примерно 13-14-летней давности. Я был госпитализирован по поводу язвенной болезни, с гиперсекрецией, с язвенной болезнью желудка. Так уж случилось, мы попали в довольно приличную клинику, палата на двоих. И у меня оказался в напарниках больной, человек, который младше меня на 5-7 лет, и у нас с ним завязались очень своеобразные отношения. Мы все время подшучивали друг над другом, отмачивали какие-то хохмы, шутили. И даже получалось так, что к визиту дежурного врача - это было обычно в 10 часов, к обходу, мы перед его приходом ели-ели могли остановить свой смех и переводили дыхание после какой-то очередной забавы. Доктор был очень интересным человеком, внешностью напоминал актера Филозова, был немножко меланхоличен. И, как я потом понял, вот такое наше состояние - способность отвлечься от самой болезни, оно его достаточно радовало. Ольга Беклемищева: Спасибо, Виктор Александрович. Ну, я думаю, что, конечно, положительные эмоции - это очень хорошо. Да? Владимир Кочетков: В чем вопрос, конечно. Евгений Пискарев: Вы знаете, возможно, у вас возникла такая стихийная форма психотерапии. Язвенная болезнь желудка считается, в общем-то, психосоматическим заболеванием. И один из симптомов психосоматического заболевания - психическая напряженность. Все язвенники имеют психическое напряжение. Так вот, эти шутки и снимали эту психическую напряженность. Они буквально разряжались. Ольга Беклемищева: Люди могут интуитивно находить те слова, которые их лечат. Владимир Кочетков: Я вообще хотел сказать, что человек рассказал хорошую историю. Мы немножко увлеклись: вот психоанализ, психотерапия, давайте проникаться... То есть сейчас мы уже перестаем быть нормальными людьми, мы становимся некой функцией, которая что-то там выполняет с нашей психикой. А люди просто хохотали, веселились - ну и нормально. Естественно, доктор радовался. Я бы, наверное, тоже радовался. Ольга Беклемищева: Ну, раз вы нас призвали быть проще и, как я понимаю, доступнее, вот давайте мы с вас и начнем. Что можно посоветовать человеку без медицинского образования, без ситуации авторитета врача, скажем, нам самим в общении с нашими родственниками, которым мы хотим помочь, которых мы любим, но которым мы не знаем, что сказать, а вот человек все время жалуется, все время недомогает? Можно ли нам самим применять вот это лечащее слово, и что для этого надо сделать? Владимир Кочетков: Ну, наверное, надо быть терпимее прежде всего, терпимее к самим себе. Если у тебя... ну, все бывает, в болезни вообще масса всяких проблем, особенно в семье, надо как-то самого себя настраивать, наверное, на помощь людям. Родственнику или пациенту, не важно, надо всегда внушать надежду, то есть это надежда, но не просто говорить, типа, все будет хорошо, потому что на детях это срабатывает, на некоторых людях срабатывает, а надо ее несколько структурировать, эту надежду. То есть надо сказать, зачем, что будет, как будет хорошо, почему... То есть надо давать способ решения проблемы. Об этом надо подумать. То есть в любой ситуации все равно какое-то положительное, рациональное, разумное, доброе, вечное существует. Вот об этом и надо говорить. И быть терпимее. Ольга Беклемищева: Спасибо. Желаю всем не болеть! Кочетков Владимир Львович kvl59@mail.ru 
|